進一步提升上海市社區衛生服務能力的實施方案

為進一步提升上海市社區衛生服務能力，完善分級診療體系，充分發揮社區衛生服務在健康服務體系中的基礎性作用，增強人民群眾健康獲得感，根據《上海市衛生健康發展“十四五”規劃》，制定本實施方案。

一、明確發展目標

把社區衛生作為衛生健康發展的重要環節和改善民生的重要領域，加快資源配置和治理創新，推進社區衛生高質量發展，建設布局合理、設施完善、功能完備、服務優質的現代化社區衛生服務體系，不斷提升社區衛生服務能力，讓人民群眾就近獲得更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務。

——服務網絡布局更加完善。到2025年，按照功能定位、區域特點和居民需求，因地制宜新建、改建一批社區衛生服務機構，社區衛生服務設施15分鐘慢行可達覆蓋率達到90%以上。

——基本醫療服務能力再上新臺階。到2025年，基本實現全市社區醫療服務橫向同質化，社區常見病診療服務與上級醫院縱向同質化水平顯著提升，康復護理服務能力逐步增強，社區門診量占上海市常住居民門診總量的比例達到40%以上，逐步夯實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局。

——公共衛生服務能力不斷提升。到2025年，基本完成社區健康管理中心建設，社區基本和重大公共衛生服務管理指標全面達標，傳染病、慢性病防控和健康管理能力顯著提升。

——社區成為中醫服務主陣地。到2025年，中醫特色專病（專科）服務實現社區衛生服務中心全覆蓋，社區衛生服務站和村衛生室中醫藥服務能力明顯提升，社區中醫藥特色優勢進一步發揮。

二、強化功能定位

（一）強化優質可及的基本醫療服務功能。以全科服務為導向，提升社區常見病、多發病的診療、鑒別診斷和分診、轉診服務能力。社區門診以全科為主，提升中醫診療和急救服務水平，有條件的可以開展適宜外科手術。住院治療以康復、護理、安寧療護為主，拓展家庭病床服務。強化社區衛生服務站（村衛生室）常見病、多發病的簡易診療服務、巡診服務和中醫藥服務等。

（二）強化醫防融合的公共衛生網底功能。加強社區公共衛生應急處置能力建設，完善社區發熱門診（哨點診室）功能，落實社區衛生服務站（村衛生室）傳染病疫情報告制度，提升重大傳染病社區預警能力和應急醫療救治能力，協同做好社區疫情調查處置。聚焦失能失智老年人、發育障礙兒童、孕產婦、腫瘤患者、精神障礙患者等重點人群和主要慢性病患者，堅持醫防融合，強化社區綜合防治。

（三）強化以人為中心的健康管理服務功能。以家庭醫生制度為基礎，以電子健康檔案為依托，發揮中醫治未病作用，以個人居住地和功能社區為著力點，建立以人為中心的全生命周期健康管理模式，提供篩查評估、健康教育、隨訪管理等分級、連續、全程的健康服務與管理。倡導健康生活方式，指導社區居民開展慢性病、心理健康等自我健康管理。

（四）強化重點人群的康復護理服務功能。發展門診、住院、居家相結合的社區康復服務。為有康復需求的老年人、兒童、殘疾人、肢體功能障礙人群等和上級醫院下轉患者，提供功能評定、康復治療和護理、轉診等服務。對符合條件的行動不便、失能失智老年人和殘疾人等，提供家庭病床出診、居家康復護理和巡診服務。優化社區衛生服務機構與養老機構、社區托養機構簽約服務。開展居家和醫療、養老機構相銜接的安寧療護服務。

三、強化分級診療

（一）推進基本醫療服務同質化。依托現有管理體系和專業力量，以社區醫療同質化為切入點，加強衛生技術評估與循證決策專業能力建設。制定社區醫療服務基本病種清單，建立動態調整機制。完善技術目錄和臨床路徑，強化臨床路徑應用的培訓、考核與管理。加快推動人工智能輔助診斷在社區衛生服務機構的應用，提升社區醫生疾病診斷能力。開展海派特色中醫專病（專科）進社區行動，提升社區中醫診療水平。加快社區康復中心、護理中心建設，推進康復、護理服務同質化。以高血壓、糖尿病等常見病為切入點，開展社區診療服務與上級醫院縱向同質化試點。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、申康醫院發展中心、市經濟信息化委）

（二）優化門診和轉診預約服務。在二級及以上醫院推行非急診預約服務制度，鼓勵非急診患者通過基層預約轉診就診。加強門診號源統籌管理，二、三級醫院號源分配向社區傾斜，為社區預約上級號源提供支撐。在市級醫院和區域性醫療中心建立轉診工作責任制，在醫院門診總服務臺設立服務專窗，安排經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民優先就診、優先檢查、優先住院。家庭醫生可開具并優先預約上級醫院適宜檢查檢驗項目。推進社區與上級醫院之間的雙向轉診，并加強管理和考核，鼓勵二、三級醫院向社區轉診，優化市級醫院診療病種結構。（責任部門、單位：各區政府、申康醫院發展中心、市衛生健康委、市經濟信息化委）

（三）推進醫聯體內資源下沉。加強醫聯體內各級醫療機構之間的分工協作，加大上級醫院對社區衛生服務中心在學科、人力、技術等方面的支撐力度，建立信息數據統一歸口和共享機制。推動醫聯體上級醫院適宜科室專家下沉社區，鞏固疫情防控期間專家下社區分片指導機制，鼓勵在社區設立專家工作站。緊密型醫聯體牽頭醫院要為家庭醫生或基層醫療衛生機構留出一定比例的門診號源和住院床位。（責任部門、單位：市衛生健康委、各區政府、申康醫院發展中心、市經濟信息化委）

（四）加強與醫保、價格政策聯動。基本醫保基金增量向社區衛生服務機構傾斜，根據診療比例情況，動態調整社區衛生服務機構醫保預算總額，探索建立按人頭、按病種、按床日付費等醫保支付機制。對合理控費的社區衛生服務機構，醫保基金實行結余留用、合理超支分擔。優化參保人員在社區和上級醫院就診的醫保報銷比例設置，引導居民就診下沉。根據居民需求增加社區衛生服務項目，放寬技術準入標準。完善社區衛生服務價格目錄，合理確定適宜項目價格并納入醫保支付。優先調整社區衛生服務項目價格，調價額度向社區傾斜。（責任部門：市醫保局、市財政局、市衛生健康委）

四、做實簽約服務

（一）擴大服務覆蓋面。推進以家庭為單元的簽約服務，改善居民體驗，形成穩定的簽約服務關系，落實家庭醫生健康守門人責任。落實重點人群應簽盡簽和分類分級管理。將家庭醫生簽約服務延伸至養老機構，促進醫養結合。推進企事業單位、產業園區、商務樓宇、校園等功能社區人群的簽約服務，穩步擴大簽約服務覆蓋面。到2025年，上海市常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到45%。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委、市民政局、市教委）

（二）拓展服務內涵。豐富家庭醫生簽約服務內容，在全科服務基礎上，結合居民需求，開展公共衛生、康復、護理、兒科、口腔等適宜服務。對簽約居民開展健康評估，制定個性化健康管理方案，做好分類管理，開展健康指導與干預。利用市、區兩級“互聯網+簽約服務”平臺，為簽約居民提供互聯網診療咨詢和健康管理服務。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委）

（三）充實服務力量。加強全科醫生與公共衛生醫師的分工協作，鼓勵社會工作者、健康管理師、長護險護理員、志愿者等協助參與，形成家庭醫生簽約服務合力。支持社會辦醫療機構和功能社區內設醫療機構提供家庭醫生簽約服務，將符合條件且有意愿的相關機構納入醫保定點。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、市醫保局）

（四）提升服務質量。依托市、區兩級家庭醫生簽約服務質控中心，加強簽約服務質量管理。優化簽約服務質量評價機制，以有效簽約、有效服務、有效健康管理、有效控費等為重點，完善評價指標體系，將評價結果與簽約服務費等掛鉤。在增加簽約服務內容、提高服務質量的基礎上，建立簽約服務費標準動態調整機制。（責任部門、單位：市衛生健康委、各區政府、市醫保局、市財政局、市人力資源社會保障局）

五、優化資源配置

（一）完善設施規劃布局。加強人口導入區、國家和上海市重點戰略承載區、資源薄弱地區的社區衛生服務網絡布點。按照城鄉特點和人口規模結構，以落實功能和滿足居民需求為目標，結合城市更新和“15分鐘社區生活圈”建設，因地制宜開展社區衛生服務機構新建、遷建和改（擴）建。推進社區衛生服務機構與養老機構、社區綜合為老服務中心等毗鄰設置。合理增加社區衛生服務機構床位設置，促進社區住院與家庭病床服務有序銜接。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委、市規劃資源局、市發展改革委、市財政局、市住房城鄉建設管理委、市民政局）

（二）合理配置醫療設備。按照提升社區衛生服務能力的要求，加強社區檢查檢驗設備配置，提供心電、影像、檢驗、超聲等服務，加快完善除顫儀、心電監護儀、霧化儀、簡易肺功能儀、供氧、中醫診療等必備醫療設備配置，有條件的社區可配置無創呼吸機、CT等設備。暫時不具備條件的社區可通過與上級醫院或第三方專業機構簽訂服務合作協議，滿足相關診療需求。加強醫務人員操作培訓，提升對相關設備的使用能力，提高利用率。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、市財政局、申康醫院發展中心）

（三）優化藥品配備供應。放寬社區基本藥物用藥比例限制，擴展藥物配備范圍，加強與二、三級醫院用藥目錄銜接，實現區域內醫療機構常見病用藥目錄一致。建立醫聯體內統一的藥品采購目錄和供應保障機制。支持醫療機構中藥制劑在符合條件的醫聯體內社區衛生服務機構調劑使用。加強上級醫療機構藥師下沉社區開展用藥指導和幫扶，探索建立區域處方前置審核中心，提升社區合理用藥水平。強化互聯網醫療平臺功能，為保障社區用藥提供補充渠道。基于“上海中藥云”平臺，開展區域中藥審方，加強藥事管理，強化中藥飲片代煎配送和試點飲片可追溯全流程管理，確保中藥飲片質量。（責任部門、單位：市衛生健康委（市中醫藥管理局）、市醫保局、市藥品監管局、各區政府、市財政局、申康醫院發展中心）

（四）強化學科人才支撐。鼓勵醫學院校開設全科醫學專業，將全科醫學納入上海市衛生健康系統學科建設計劃，在臨床研究、科普項目立項中給予一定傾斜。鼓勵醫學院校將社區衛生服務中心作為臨床教學基地或附屬社區衛生服務中心。擴大全科醫生規范化培訓規模，提高規范化培訓招錄率，適當增加與臨床醫學碩士專業學位教育相銜接的全科生員名額。開展郊區定向醫學生免費培養，提高培養質量。擴大社區公共衛生人員招錄，區疾控機構新招錄人員下沉社區3-6個月。完善社區醫生繼續教育和進修制度，加強全科、公共衛生和中醫藥服務能力培訓，原則上社區醫生每五年至上級醫院進修或多點執業3-6個月。選拔優秀的社區醫生至上級醫院多點執業，培養全科醫學骨干人才。對社區非中醫類別醫務人員開展中醫藥技能培訓，經考核合格后允許開展相應的中醫藥服務。（責任部門、單位：市教委、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、各區政府、申康醫院發展中心）

六、完善治理機制

（一）深化醫防融合機制。推動社區公共衛生科室規范化建設，健全社區發熱門診（哨點診室）監測預警網絡，建設兒童早期發展基地，做實社區心理咨詢點。推動公共衛生專業機構、醫院和社區衛生服務中心健康管理信息互聯互通。加強屬地公共衛生專業機構對社區衛生服務機構的業務指導和支撐，完善社區重點疾病多病共防模式。通過社區衛生服務中心銜接各級各類醫療資源，推進社區健康管理中心建設，加強重點人群分類分級健康管理。推進居（村）委公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、申康醫院發展中心、市民政局）

（二）優化人事薪酬機制。按照提升社區衛生服務能力的要求，根據社區衛生服務中心定編標準，結合新增床位數、診療服務下沉等因素，積極保障社區衛生服務機構人員編制。加強區域內人員編制統籌使用，盤活用好存量編制。完善二、三級醫院醫生晉升職稱前服務基層制度，對晉升職稱前服務基層的上級醫院醫生進行區級統籌調配。鼓勵上級醫院醫生通過醫聯體統籌或多點執業方式到基層服務。統籌平衡社區衛生服務機構與公立醫院等醫療衛生機構績效工資水平，穩步提高社區衛生服務機構績效工資水平。在堅持收支兩條線管理的基礎上，加強績效考核，重點向一線崗位醫務人員傾斜，鼓勵優績優酬。（責任部門、單位：各區政府、市委編辦、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛生健康委、申康醫院發展中心）

（三）完善評價考核機制。以基本醫療、簽約服務、轉診服務、健康管理、中醫藥服務、康復護理、公共衛生服務和合理控費等為重點，建立包括服務能力、服務質量、服務滿意度在內的社區衛生服務綜合評價機制，將考核評價結果與醫保支付、績效核定等掛鉤，促進社區衛生服務中心高質量發展。依托電子健康檔案和電子病歷系統，整合居民疾病診療和健康管理數據，實現社區衛生服務機構考核定量指標客觀采集。明確全科醫生臨床能力要求，定期開展全科醫生能力評估考核。完善公立醫院考核和激勵機制，引導二、三級醫院支持社區提升診療服務能力。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委（市中醫藥管理局）、市醫保局、市人力資源社會保障局、市財政局、申康醫院發展中心）

（四）強化數智賦能機制。依托“電子政務云”試點推進社區衛生服務數字底座建設。加快社區衛生治理智慧化，加強社區與上級醫療機構電子病歷、電子健康檔案等互通共享，推進電子處方流轉和信息調閱。鼓勵應用信息新技術，擴大社區衛生服務數字化應用場景，建設智能健康管理系統、門診預約系統、診后隨訪系統，加快智能康復護理設備應用，開展互聯網社區衛生服務。在區域性醫療中心、醫聯體牽頭醫院加強遠程醫療中心建設，向社區提供遠程會診、預約轉診、互聯網復診、遠程檢查等服務。打造社區健康科普共享平臺，精準推送健康科普知識。（責任部門、單位：各區政府、市衛生健康委、市經濟信息化委、申康醫院發展中心）

七、強化保障措施

（一）明確職責分工。各區要承擔主體責任，制定年度目標、細化任務清單，切實落實本實施方案要求。衛生健康部門要牽頭推進，并開展定期監測評估。各相關部門按照職責，共同推進各項任務落地。（責任部門、單位：各區政府、各相關部門）

（二）加大投入保障。加大財政投入力度，強化各區財政支出保障責任，加強市級財政轉移支付。優化財政支出結構，財政支出向社區衛生服務機構傾斜。發揮財政資金、醫保基金支付的引導作用，保障社區衛生服務中心公益性運行。完善政府主導、全社會參與的社區衛生多元化投入機制，探索商業健康保險與社區衛生服務機構的合作機制。（責任部門、單位：各區政府、市財政局、市醫保局）

（三）強化宣傳引導。加大家庭醫生簽約服務宣傳引導力度，加強對分級診療理念、社區特色服務項目和適宜技術宣傳，增加居民對社區衛生服務的認同感。培育樹立家庭醫生典型，提高全社會對社區醫務人員的認可度，增進社區醫務人員職業榮譽感。（責任部門、單位：各區政府、市委宣傳部、市精神文明辦、市衛生健康委）

（四）鼓勵多方參與。完善街鎮（村居）、公安派出所、社區衛生服務中心常態化聯動機制。鼓勵企事業單位、社會組織共同參與社區健康治理。（責任部門、單位：各區政府、市民政局、市公安局、市衛生健康委）